La cola de siniestros, gobernada.
Una aseguradora nacional sustituyó su cola manual de revisión de siniestros por un agente de IA gobernado. Se registra cada decisión y las excepciones se escalan a una persona adjudicadora.
Una cola medida en semanas.
Los siniestros llegaban más rápido de lo que los adjudicadores podían revisarlos. Los siniestros rutinarios (la clara mayoría) consumían la misma atención sénior que los realmente disputados. El atasco crecía, el tiempo de ciclo se alargaba y el costo de la revisión escalaba de forma lineal con el volumen.
Un piloto de automatización anterior se había estancado en la revisión de seguridad: sin rastro de auditoría, sin diseño de escalado y sin respuesta a «quién es responsable de una denegación».
Autonomía acotada, por diseño.
Partimos de la pregunta de la responsabilidad, no del modelo. Se dieron al agente unos límites de autoridad explícitos: puede aprobar siniestros rutinarios dentro de los términos de la póliza; puede redactar determinaciones; no puede denegar. Toda vía de denegación se enruta a un adjudicador humano con todo el razonamiento del agente adjunto.
Los documentos de las pólizas se indexaron en una capa de recuperación consciente de permisos para que cada determinación cite la cláusula exacta en la que se basa.
Cuatro componentes, un único rastro de auditoría.
La recepción analiza y clasifica el siniestro. La capa de RAG de pólizas recupera los términos aplicables. El agente redacta la determinación con citas. La consola de revisión enruta las excepciones y registra la decisión humana. Los cuatro escriben en un único registro inmutable.
Más rápido y defendible.
En un trimestre desde la puesta en marcha, los siniestros rutinarios se resolvían en horas en lugar de días, los disputados llegaban antes a los adjudicadores sénior y auditoría tuvo por primera vez un rastro de decisiones completo.